早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南 近10余年來，隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學和新生兒學突飛猛進的發(fā)展，新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit, NICU）的普遍建立，早產(chǎn)兒、低出生體重兒經(jīng)搶救存活率明顯提高，一些曾在發(fā)達國家出現(xiàn)的問題如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）、支氣管肺發(fā)育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)等在我國的發(fā)病有上升趨勢。
早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（以下稱ROP）是發(fā)生在早產(chǎn)兒的眼部疾病，嚴重時可導致失明，其發(fā)生原因是多方面的，與早產(chǎn)、視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟有密切關(guān)系，用氧是搶救的重要措施，又是致病的常見原因。胎齡、體重愈小，發(fā)生率愈高。隨著我國新生兒搶救水平的提高，使原來不能成活的早產(chǎn)兒存活下來，ROP的發(fā)生率也相應增加。
在發(fā)達國家，ROP是小兒致盲的主要眼疾，最早出現(xiàn)在矯正胎齡（孕周 出生后周數(shù)）32周,閾值病變大約出現(xiàn)在矯正胎齡37周,早期篩查和治療可以阻止病變的發(fā)展。為解決這一嚴重影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的問題，做好ROP的防治工作，盡量減少ROP的發(fā)生，中華醫(yī)學會特制定《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》，供臨床應用。
早產(chǎn)兒治療用氧
一、 給氧指征臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時，動脈氧分壓（PaO2）<50 mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2） <85%者。治療的目標是維持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～95％。
二、氧療及呼吸支持方式 1. 頭罩吸氧或改良鼻導管吸氧：用于有輕度呼吸窘迫的患兒。給氧濃度視病情需要而定，開始時可試用40%左右的氧，10～20分鐘后根據(jù)PaO2或TcSO2調(diào)整。如需長時間吸入高濃度氧（>40%）才能維持PaO2穩(wěn)定時，應考慮采用輔助呼吸。
2. 鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧（nCPAP）：早期應用可減少機械通氣的需求。壓力2～6cmH2O，流量3～5L/min。要應用裝有空氣、氧氣混合器的CPAP裝置，以便調(diào)整氧濃度，避免純氧吸入。
3. 機械通氣：當臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫，吸入氧濃度（FiO2） >0.5時，PaO2<50mmHg、PCO2 >60mmHg或有其他機械通氣指征時需給予氣管插管機械通氣。
三、注意事項1. 嚴格掌握氧療指征，對臨床上無紫紺、無呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。對早產(chǎn)兒呼吸暫停主要針對病因治療，必要時間斷吸氧。
2. 在氧療過程中，應密切監(jiān)測FiO2、PaO2或TcSO2 。在不同的呼吸支持水平，都應以最低的氧濃度維持PaO2 50～80 mmHg，TcSO2 90～95％。在機械通氣時，當患兒病情好轉(zhuǎn)、血氣改善后，及時降低FiO2。調(diào)整氧濃度應逐步進行，以免波動過大。
3. 如患兒對氧濃度需求高，長時間吸氧仍無改善，應積極查找病因，重新調(diào)整治療方案，給以相應治療。4. 對早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧時，一定要告知家長早產(chǎn)兒血管不成熟的特點、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能的危害性。
5. 凡是經(jīng)過氧療，符合眼科篩查標準的早產(chǎn)兒，應在出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時進行眼科ROP篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。
6. 進行早產(chǎn)兒氧療必須具備相應的監(jiān)測條件，如氧濃度測定儀，血氣分析儀或經(jīng)皮氧飽和度測定儀等，如不具備氧療監(jiān)測條件，應轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)院治療。
早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變診斷和現(xiàn)階段篩查標準 一、臨床體征1. ROP的發(fā)生部位分為3個區(qū)：1區(qū)是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；2區(qū)以視盤為中心，視盤中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓；2區(qū)以外剩余的部位為3區(qū)。早期病變越靠后，進展的危險性越大。
2. 病變嚴重程度分為5期：1期約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線；2期平均發(fā)生在35周（32～40周），眼底分界線隆起呈脊樣改變；3期發(fā)生在平均36周（32～43周），眼底分界線的脊上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴張增殖，伴隨纖維組織增殖；閾值前病變發(fā)生在平均36 周，閾值病變發(fā)生在平均37周；4期由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此期據(jù)黃斑有無脫離又分為A和B ，A無黃斑脫離；B黃斑脫離。5期視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離（大約在出生后10周）?！癙lus”病指后極部視網(wǎng)膜血管擴張、迂曲，存在“Plus”病時病變分期的期數(shù)旁寫“＋”，如3期＋?！伴撝登癛OP”，表示病變將迅速進展，需縮短復查間隔，密切觀察病情，包括：1區(qū)的任何病變，2區(qū)的2期＋，3期，3期＋。閾值病變包括：1區(qū)和2區(qū)的3期＋相鄰病變連續(xù)達5個鐘點，或累積達8個鐘點，是必須治療的病變。3. 病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性。
二、診斷要點 病史：早產(chǎn)兒和低體重兒；臨床表現(xiàn)：病變早期在視網(wǎng)膜的有血管區(qū)和無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線是 ROP 臨床特有體征。分界處增生性病變，視網(wǎng)膜血管走行異常，以及不同程度的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，和晚期改變，應考慮ROP診斷。
三、篩查標準1. 對出生體重<2000g的早產(chǎn)兒和低體重兒，開始進行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化；
2. 對于患有嚴重疾病的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當擴大；
3. 首次檢查應在生后4～6周或矯正胎齡32周開始。檢查時由有足夠經(jīng)驗和相關(guān)知識的眼科醫(yī)生進行。四、
四、治療原則1. 對3區(qū)的1期、2期病變定期隨診；
2. 對閾值前病變（1區(qū)的任何病變，2區(qū)的2期＋，3期，3期＋）密切觀察病情；
3. 對閾值病變（1區(qū)和2區(qū)的3期＋病變連續(xù)達5個鐘點，或累積達8個鐘點）行間接眼底鏡下光凝或冷凝治療；
4. 對4期和5期病變可以進行手術(shù)治療。
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